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アレルギーはありますか? ※複数選択可

大きい病気や慢性の病気にかかったり、手術を受けたことがありますか?

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過去に注射・飲み薬・点眼薬などで身体に異常(発疹・吐き気・ショックなど)が起こったことはありますか?

家族でアレルギー体質やアレルギー疾患があると言われた人はありますか?

家族で大きい病気や慢性の病気にかかった人はありますか?

続柄: 病名:

当院を来院されるきっかけは何ですか?

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住  所〒400-0000 愛知県名古屋市中村区名駅南1-2-3 名駅南ビル101号

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現在まで、下記の病気にかかったことがありますか?

アレルギーはありますか?

大きい病気や慢性の病気にかかったり、手術を受けたことがありますか?

過去に注射・飲み薬・点眼薬などで身体に異常(発疹・吐き気・ショックなど)が起こったことはありますか?

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